Poka - Yoke

Poka-Yoke je japanski naziv za „izbegavanje grešaka“, a predstavlja mehanizam koji je osmišljen da eliminiše greške. Ljudska greška ili nenamerna nepažnja mogu prekinuti proizvodni proces. Ljudske greške gotovo uvek nastaju iz jednog od sledećih razloga - zaboravnosti, nerazumevanja, nepravilne identifikacije, nedostatka iskustva, neznanja, nesmotrenosti, nedostatka standardizacije, iznenađenja i namerne sabotaže.

To nije samo pristup smanjenju nenamerne greške, umesto toga, on obuhvata širok spektar pristupa. Neki pristupi izbegavanja greške uključuju ”inspekciju zaštite” koja prosto izdvaja defekte iz količine prihvatljivih proizvoda i zadržavaju ih da ne nastave u dalji tok procesa.

Drugi pristupi koriste podatke izlaza iz procesa da predlože najbolje upravljanje procesom. Veoma efikasan pristup podrazumeva proveru procesa pre akcije u cilju obezbeđivanja svih neophodnih uslova za visok kvalitet. U svakom od ovih pristupa, dve funkcije su obavezne:

  1. greška (defekt) ili njegov uzrok mora biti otkriven, i
  2. korektivne akcije moraju biti preduzete.

Najčešće, korektivna mera je prijava problema i obaveštavanje zadužene osobe u procesu usled čega dolazi do zaustavljanja procesa. Izbegavanje greške često podrazumeva zastoj procesa i obezbeđenje alata i metoda za njihovo otklanjanje, jer ukoliko dođe do pojave greške, defekti koje one prouzrokuju su dva puta skuplji za organizaciju.

Kako primeniti Poka-Yoke? Prvo mora da se identifikuje proces u koji bi se primenio Poka-Yoke koncepat. Potrebno je detaljno snimiti proces SIPOC metodom i probati da se otkriju svi mogući problemi i mogućnosti da nešto krene po zlu. Postavite pet puta pitanje „Zašto?“ i zapišite sve moguće uzroke koji mogu da dovedu do problema i pojave greške. Vrste mehanizama koje treba primeniti za otklanjanje svih mogućih uzroka pojave grešaka je prevencija (najbolji oblik), isticanje (skrenite pažnju da je napravljena greška) i automatsko isključivanje.

Kada pacijenti odlaze na lečenje u medicinsku ustanovu, poslednja stvar koju očekuju je da bude povređeni ili pogrešno lečeni. Ipak, neki pacijenti umiru usled pogrešnih terapija ili su povređeni od medicinskih uređaja koja bi im trebalo da pomognu da se izleče. Medicinski uređaji koji će se koristiti u dijagnostici i lečenju pacijenata dizajnirani su i proizvedeni po najvišim standardima. Svaki kvar ovih uređaja može dovesti do postavljanja pogrešne dijagnoze, ozbilјnih povreda ili čak smrti i njihova pouzdanost se mora neprestano garantovati.

Koristeći razne tehnike, stroge standarde bezbednosti medicinskih proizvoda uključujući i Poka-Yoke, proizvođači medicinskih uređaja dizajnirali su bezbednosne funkcije koje smanjuju mogućnost ozbilјnih grešaka. Ove tehnike predstavljaju pravi put u sprečavanju ozbilјnih povreda, pogrešnih dijagnoza i smrti pacijenata.

Postoji veliki broj primera za primenu Poka-Yoke metode, a neki od njih su sledeći:

  1. Bar kod je jedan od najčešćih i najefikasnijih uređaja za unapređivanje informacija i sprečavanje greške. Posebno je koristan u osiguravanju podudaranja između pacijenta i njihovog lečenja, lekova i potrebnih analiza. Bar kodovi su priloženi za svaku vrstu usluge, tako da medicinsko osoblje uvek može biti sigurno da je data usluga za odgovarajućeg pacijenta, odnosno može elektronski identifikovati pacijenta.
  2. U bolničkim odeljenjima za dijagnozu postoje velike i skupe opreme, i uvek postoji opasnost da se opreme sudare jedna sa drugom ili sa pacijentom. Oprema zahteva širok raspon kretanja tokom rada. Sistemi za otkrivanje sudara upozoravaju na vreme i u nekim slučajevima se automatski zaklјučaju ako predosete mogući sudar.
  3. Transportni monitori koji koriste treptajuće i zvučne alarme, upozoravaju sve zdravstvene radnike na visoku ili nisku frekvenciju srca ili disanja. Pogrešno postavlјena manžetna krvnog pritiska na ruci mogla bi rezultirati netačnim očitavanjima krvnog pritiska i pokrenuti treptajuće i zvučne neispravne alarme.
  4. Pogrešno izdati medikamenti su najčešće greške kod lekara opšte medicine i uzrok su neželjenih posledica. Sistem računarskog naručivanja lekova može smanjiti učestalost ozbilјnih grešaka u lekovima. Računarski softver koji lekari i drugi zdravstveni radnici koriste za izdavanje i snimanje naloga pacijenata za usluge dijagnostike i lečenja, kao što su lekovi, laboratorijski testovi i dijagnostički testovi, eliminiše pitanje čitlјivog rukopisa.

Poka-Yoke je jednostavan lean alat i najlakši način za smanjenje grešaka u bolničkoj industriji, čime mogu da se spasu mnogi lјudski životi i pobolјša kvalitet usluge u društvu. Drugim rečima, kada se sistematski koristi, pristup otklanjanja grešaka pomoći će: